Meno a priezvisko: 		.	 
	Trvalé bydlisko: 		.................................... 
	Telefón: 	Mail: 		. 
                                                    Okresný úrad Žiar nad Hronom 
                                                    organizačný odbor 
                                                    Námestie Matice slovenskej 8    
                                                    965 01 Žiar nad Hronom 
Žiadost' o vypožičanie spisu, vydanie fotokópie spisu, nazretia do spisu

Predmet požadovaného registratúrneho záznamu(vec): 

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Názov úradu, ktorý registratúrny záznam (dokument) vydal: 
......................................................................................................................... 

Číslo požadovaného registratúrneho záznamu a dátum vydania: 
...........................................................................................................................

Dôvod vydania registratúmeho záznamu: 
..........................................................................................................................

Oslobodenie od správneho poplatku:  
ÁNO* - číslo právneho predpisu .......................................................................
NIE* 
(*nehodiace prečiarknuť)

Súhlasím so spracovaním svojich osobných údajov  podľa  zákona č. 18/2018 Z. z. o ochrane osobných údajov v znení neskorších predpisov.

	dátum: 	. 

podpis: 	.